Homeopatía XV - Evidencia Clínica I

Por Zetetic150 y Grr


Resumen

Guadalupe Nogués, doctorada en biología molecular, asegura en este artículo que no existe discusión en el medio científico sobre la homeopatía. Sustentada en que la polémica carece de sentido cuando un bando (“científicos”) ofrece pruebas y el otro bando (“homeópatas”) no tiene más que opiniones basadas en anécdotas sesgadas, Nogués concluye ( sin dejar de mencionar que la comunidad científica, en general, afirma que la homeopatía es una seudociencia ) que la homeopatía ha sido refutada, la discusión terminada y su eficacia relegada al reino del mero efecto placebo. En este artículo se discuten sus argumentos.


I - Introducción

Los “escépticos” consideran que una disciplina médica es seudociencia porque no hace predicciones con éxito y/o no cura enfermedades de manera sistemática[1]. Conforme lo anterior, no dudan en catalogar a la homeopatía como una falsa ciencia.

Nogués aclara que no pretende analizar el mecanismo de acción de la homeopatía pero piensa que, de funcionar, deberíamos “ver” que las personas se curan más que con una pastilla placebo. Para sustentar el punto anterior plantea el objetivo de

discutir las “fuerzas” de distintos tipos de evidencias y la responsabilidad de los medios de comunicación en tener este aspecto en cuenta.

De acuerdo a Nogués, un reciente estudio “gigantesco” realizado por el Consejo Nacional de Investigación Médica de Australia ( NHRMC por sus siglas en inglés )[2] concluye que la homeopatía no es efectiva ni  sirve para tratar ninguna enfermedad porque

"Se tomaron los resultados de las investigaciones acerca de la efectividad de la homeopatía en tratar distintas enfermedades, se evaluó en cada una de ellas cuán bien hecho estaba el trabajo desde un punto de vista metodológico, y se tuvo esto en cuenta. Luego de todo esto, analizaron en conjunto los resultados de todos los trabajos que estaban aceptablemente bien planteados y llevados a cabo."

Nogués menciona que se han realizado otros estudios intentando demostrar que la homeopatía no funciona, pero que el informe australiano es el más serio y grande de todos.

Aunque en un principio Nogués afirma que los “homeópatas” no ofrecen más que opiniones u anécdotas, más adelante reconoce que éstos citan algunos pocos trabajos que indican que la homeopatía funciona, pero rechaza dichos trabajos bajo el supuesto de que los resultados favorables se explican debido a que:

a) Los estudios están mal planteados (metodológicamente) o, en el caso de los ensayos clínicos, se basan en una muestra con muy pocas personas. Esto le lleva a concluir que los ensayos clínicos con un tamaño de muestral pequeño, tanto de homeopatía y de medicina convencional, tienden a mostrar un resultado menos confiable,

b) los resultados favorables están mal interpretados,

c) son producto de manipulación (fraude).

Un tercer elemento de la argumentación de Nogués es que, ante pruebas contradictorias (ya sea a favor o en contra) y para evitar el sesgo de selección ventajosa,

"es indispensable tener en cuenta todas las evidencias disponibles y no solo algunas: un trabajo solo no nos dice nada útil en medicina, pero una enormidad de trabajos que, analizados en conjunto y con seriedad, dicen algo, sí lo es.(sic)"

Por todo lo anterior, Nogués no duda en afirmar que lo suyo es un acto ético, y nuevamente se contradice alegando que los “homeópatas” son anti éticos:

"Pero volvamos a la supuesta “polémica”. No existe para la homeopatía. Directamente no existe. Plantear que hay una controversia o un debate posible cuando, de un lado, tenemos un firme conocimiento basado en evidencias y, del otro, opiniones infundadas, anécdotas o cherry-picking, termina siendo como mínimo deshonesto intelectualmente y, como máximo, profundamente antiético."

II - Marco Teórico

IIa - Jerarquía de las pruebas

Las "fuerzas de evidencias" a las que se refiere Nogués se llaman formalmente jerarquía de las pruebas (evidencia) o grados de recomendación. La jerarquía se representa en una pirámide con entre cinco y diez niveles de pruebas. Conforme se asciende en la jerarquía nos encontramos con que estudios que presentan mayor validez interna, mejor asociación causal y menores sesgos; a la inversa, conforme descendemos tendremos menor validez interna aunque mayor validez externa (sin contar la investigación de laboratorio), mayores sesgos y menor asociación causal en una intervención.  Por su parte los estudios de laboratorio ofrecen un sustento sobre la verosimilitud (plausibilidad) del tratamiento, tal como los probables mecanismos de acción del medicamento o en su defecto, observar u analizar si una sustancia tiene un efecto o modifica las variables (parámetros) en un sistema biológico, ya sea en animales o cultivos celulares de plantas u animales.


Desde la óptica de la jerarquía de pruebas, los casos de curación homeopática presentados en series de casos, estudios de cohortes y
estudios descriptivos indican una mayor validez externa porque se trata de contextos más cercanos a la realidad o la práctica diaria. Mientras que los ensayos controlados se consideran el estándar de oro de la medicina moderna, en estos se intenta controlar alguna variable y por lo general se realizan en periodos más cortos que los estudios de cohortes. No es extraño encontrar resultados contradictorios entre dos o más estudios en los que unos concluyen que X tratamiento no funciona mejor que Y (p.e. Placebo) y otros que X funciona mejor que Y. Para intentar resolver el dilema anterior se suelen realizar revisiones controladas de los estudios disponibles, se eligen aquellos ensayos en función de ciertos criterios de inclusión/exclusión y se analizan de forma cualitativa o cuantitativa.

Cuando se utiliza la forma cualitativa básicamente tenemos los siguientes tipos:

-Revisiones generales
-Revisiones sistemáticas narrativas
-Revisión de revisiones sistemáticas

En una revisión se puede o no utilizar un análisis estadístico (cuantitativo) y aumentar con esto la fuerza de asociación entre la causalidad y el tratamiento. Cuando esto se incluye, se conoce como meta-análisis y permite introducir distintas técnicas estadísticas para evaluar el tamaño del efecto (razón de momios) del tratamiento. Conforme a la jerarquía de las pruebas, una  revisión con meta-análisis tiene la mayor validez interna.


IIb - Resultados

Una revisión puede concluir que:

a) Funciona.

b) No hay pruebas de que X tratamiento funcione para lo que dice funcionar.

c) Puede funcionar pero se necesitan ensayos de mejor calidad.

Cuando la conclusión es un tanto ambigua como la del tipo c, se debe tener en mente que ausencia de prueba no es prueba de ausencia[2]. Esto es, que haya resultados limitados no debe llevar a la conclusión de que el tratamiento X no funciona ( conclusión que, lamentablemente, es demasiado frecuente ).


III - El informe australiano

El reciente informe australiano, que es la base de la argumentación de Nogués, está divido en tres partes:

1) Una revisión de revisiones[4] donde se analizaron 57 revisiones
sistemáticas que incluyen un total de 176 ensayos clínicos, de los que 160 comparan un medicamento homeopático frente al placebo.

2) Una revisión general[5] de 153 ensayos clínicos enviados por el público de los que se evaluaron en principio 40 estudios que comprenden 35 distintos tipos de enfermedades.

3) Un análisis de otros informes publicados en otros países.

El objetivo del informe ha sido evaluar las mejores pruebas disponibles de la eficacia de la homeopatía para distintas enfermedades. La conclusión es que existen pruebas limitadas de que la homeopatía sea eficaz para enfermedades concretas de tipo crónico.

Entendamos esto: una conclusión limitada significa que se ha observado cierta asociación positiva entre el tratamiento homeopático, sin descartar que los efectos favorables del mismo puedan ser debidos a sesgos u otros factores. Esto es lo que concluye el informe australiano porque considera que las pruebas disponibles son, en general, de baja calidad metodológica en función de una asignación arbitraria del tamaño de la muestra, por ejemplo los ensayos clínicos con menos de 150 sujetos fueron considerados inadecuados.

En cuanto al revisión sistemática, el informe australiano no es el más grande ni el más completo análisis de todas las pruebas disponibles, puesto que tan solo se ha enfocado en la validez interna y al ser, en parte, una revisión de revisiones, su metodología ha sido el análisis de distintas revisiones en lugar de analizar cada ensayo clínico. En otra etapa posterior o en su actualización
se analiza cada ensayo clínico pero sin ser dicho reporte una revisión sistemática.

Por si fuera poco, una cantidad de elementos permiten sospechar que el informe australiano está sesgado.

Por ejemplo, el informe final define la homeopatía de la siguiente
manera[2]:

La homeopatía es un tipo de medicina complementaria y alternativa. Se fundamenta en dos postulados:

1) La utilización de sustancias, que provocan la enfermedad o un conjunto de síntomas en un sujeto sano, se pueden usar en pequeñas
dosis para tratar los síntomas de una persona que presenta los mismos síntomas cuando está enferma (`lo similar cura lo similar´).

2) Los preparados en altas diluciones `retienen´ la memoria de la sustancia original.

Un informe serio debe comenzar necesariamente con una definición seria y precisa del tema a analizar. Por ello, es imposible justificar que este informe utilice una definición tendenciosa de la homeopatía, que ignora la mitad del campo de estudio, o sea las diluciones homeopáticas que no superan el Número de Avogadro.

Otra grave falla es que el informe excluyó varios metaanálisis y ensayos clínicos que cumplen los criterios de inclusión de NHRMC[7].

Una tercera evidencia de su sesgo es que el comité formado por NHRMC para elaborar este estudio incluyeda a Peter Brooks, miembro de Friends of Science in Medicine ( FSM ), un fuerte grupo de propaganda negacionista de la homeopatía. Brooks renunció a su puesto en FSM sólo tras haber sido nombrado al comité y así evadir el conflicto de interés en el papel.

Una cuarta evidencia es que, al mismo tiempo que se incluía a un feroz grupo anti-homeopático, el comité de investigación ignoraba los ofrecimientos de la Australian Homoeopathic Association para cooperar al estudio, así como sus señalamientos de fallos en la investigación.

La lista de evidentes sesgos ( por llamarlos de forma suave ) puede leerse en la carta abierta de la Australian Homoeopathy Association al CEO de NHRMC.


IV - Otros Informes Sobre Homeopatía

Como comparación, otro informe[8], conocido popularmente como "suizo", aunque tampoco ha evaluado todas las pruebas disponibles, analizó y evaluó una gran cantidad de literatura disponible conjuntando todos los niveles de la jerarquía de pruebas concluyendo que la homeopatía es segura y efectiva.

Como cabía esperar el informe "suizo" ha sido criticado [9][10][11] bajo el supuesto de que se trató de investigación de mala calidad o de que los autores han cometido un mal comportamiento en ciencia. Sin embargo dichas críticas se basan en prejuicios o directamente en falsedades tal como demostraron los autores del informe [12][13].

David Shaw[9] de la Universidad de Glasgow acusó a los autores del informe de mala conducta científica porque ignoraron los ensayos que no les daban la razón o los reinterpretaban con conclusiones favorables a sus creencias, y porque no habían realizado una búsqueda de la literatura en bases de datos on-line. Incluso llegó a invalidar el informe porque los autores son “homeópatas” ya que considera esto un conflicto de interés, lo que equivale a decir que ningún experto puede hacer revisiones de su campo de estudio, un evidente absurdo. Los autores del informe Suizo no tardaron en refutar las criticas, aclarando que sí llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura, acusando a Shaw de difamar, mal interpretar y hacer juicios de valor erróneos[12].

Otra referencia comparativa es un reciente metaanálisis[14] realizado en colaboración con el Robertson Centre for Biostatistics, que evaluó 494 ensayos, de los cuales 32 se incluyeron en una revisión sistemática y 22 fueron incluidos en el metaanálisis. Aunque en general los ensayos fueron de baja calidad (lo cual no significa que no existan ensayos de buena calidad), el metaanálisis demostró que basados en pruebas confiables existe un pequeño pero consistente efecto superior al placebo. Más interesante aún es que en los ensayos de mejor calidad no necesariamente se reduce el efecto de la homeopatía.

Este meta-análisis no responde la pregunta de si un tratamiento homeopático es adecuado para determinada enfermedad. Su pregunta de investigación es saber si existe una diferencia detectable y real de la respuesta placebo, limitado a la validez interna pero, a diferencia del informe australiano, presentando un sustento no sólo cualitativo sino cuantitativo. Conviene resaltar que las respuestas pequeñas de algún fenómeno es más probable que no sean detectadas, y que justifiquen la realización de ensayos de mejor calidad o de revisiones sistemáticas cuali-cuantitativas[15].


V - El Argumentario Seudo-escéptico

¿Cuál es la respuesta de los seudo-escépticos ( através de Nogués, cuyo doctorado debería ser garantía de respuestas fundamentadas y de un conocimiento del tema ) a estas puntualizaciones?

A la pregunta de

"No he, hasta el momento, encontrado “evidencia” de que la “comunidad científica” (¿toda?) considere la homeopatía falsa ciencia, ¿tienen alguna encuesta internacional?"

Nogués responde

"– No tengo una encuesta de cuántos científicos opinan que la homeopatía es una pseudociencia y cuántos no. Cuando digo la “comunidad científica” estoy hablando en general y por supuesto que no me refiero a cada individuo. Sin duda, habrá quienes tienen una opinión favorable hacia la homeopatía, pero la enorme mayoría de los científicos la consideran una pesudociencia, no solo porque no tiene efecto curativo sino, lo que es aun más importante (y no discutí en este artículo porque no era acerca de eso sino acerca de la falsa controversia), porque contradice todo lo que sabemos sobre cómo funciona el mundo físico (memoria del agua, diluciones enormes, etc)."

También se le cuestiona:

"Usted incluso acusa que los posibles resultados positivos sean debidos a “investigaciones mal hechas, o con resultados mal interpretados, e incluso investigaciones fraudulentas (los científicos son personas y, como tales, no están exentos de caer en esto)”, lo que aquí interesa no son sus sospechas ¿puedes demostrar que hay fraude?"

La respuesta de Nogués es

"– El punto 6, no tengo tiempo para hacer eso, pero podés empezar con los enlaces de antes. Hay muchísima información disponible al respecto."

Otra respuesta muy similar es

"– En el punto 3 te referís a este metaanálisis (los links no habrían venido mal en tu comentario original): http://www.systematicreviewsjournal.com/content/3/1/142. No es un análisis riguroso. Se volvería una discusión extremadamente técnica, pero los resultados no permiten concluir lo que se concluye. No hay mucho más que decir que no esté acá ya: http://edzardernst.com/2014/12/proof-of-concept-that-homeopathic-medicines-have-clinical-treatment-effects-a-challenge-for-experts-to-comment/"

Como se puede observar, Nogués siempre tiene muy buenas razones para no responder con claridad y precisión, ya sea por que "es demasiado técnico" o porque de plano "no tiene tiempo" para fundamentar sus afirmaciones.

Lo que Nogués si tiene muy claro es que los lectores deben creerle que las acusaciones que si tuvo tiempo de hacer, sin argumentación propia o datos claros, son absolutamente fundadas y correctas.


VI - Pensar y Argumentar Através de Otros

La referencia a Ernst como argumento para contestar la existencia de evidencia requiere una mención especial.

Como se lee en la sección anterior, Nogués responde al punto 3 con

Se volvería una discusión extremadamente técnica, pero los resultados no permiten concluir lo que se concluye. No hay mucho más que decir que no esté acá ya: http://edzardernst.com/2014/12/proof-of-concept-that-homeopathic-medicines-have-clinical-treatment-effects-a-challenge-for-experts-to-comment/"

Esa renuncia de alguien con nivel doctorado a pensar y argumentar por si misma sería suficientemente notable si no fuera por un detalle: la página apuntada no prueba nada de lo que Nogués afirma. A saber, porque Ernst se limita a decir que se ha comunicado por correo electrónico con el investigador principal del metaanálisis, el profesor y fisiólogo inglés Robert Mathie, para entender mejor la metodología utilizada y llegando a la conclusión personal de que la conclusión del metaanálisis no es confiable, sin dar alguna explicación al respecto por lo que pide ayuda a otros lectores de su blog para ver si pueden encontrar algún "agujero" en el estudio.

Dos días después, Ernst publicó una pequeña crítica en su post [18] reclamando que uno de sus ensayos había sido calificado por los autores del metaanálsis como de baja calidad y amenazando de presionar para retirar el artículo de la revista.

Robert Mathie, en los comentarios, respondió y refutó punto por punto las acusaciones de Ernst sin que Nogués se enterara de ello.


Conclusión

Las conclusiones de Nogués no se sostienen ya que el informe australiano, aún con todos sus sesgos, no analiza la totalidad de las pruebas disponibles y ni siquiera concluye lo que ella quisiera/supone.

Las acusaciones de fraude basadas en datos falsos que hace Nogués hacia los investigadores en homeopatía, no son más que tergiversaciones y calumnias estinadas al consumo mediático para apoyar ( con el peso adicional de su título ) una agenda muy lejana de la verdad y el rigor científicos.


Soporte

[1] Bricmont, Jean (2014). “Por qué no existe el método científico y por qué eso no supone un problema”, Métode Science Studies Journal, 81: 39-43.

[2] NHRMC. (2015). Evidence on the effectiveness of homeopathy for treating health conditions. Disponible: en: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cam02a_information_paper.pdf

[3] Altman, DG & Bland MJ. (1995). “Absence of evidence is not evidence of abscence”[Letter], British Medical Journal, 11(7003): 485.

[4] OPTUM Laboratories & Homeopathy Working Committee . (2013). Effectiveness of Homeopathy for Clinical Conditions: Evaluation of the Evidence. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cam02g_reviewofsubmittedliterature140408.pdf

[5] Australian Research Centre for Health of Women and Babies. (2014). Effectiveness of Homeopathy for Clinical Conditions: Evaluation of the Evidence. Disponible: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cam02j_review_literature_public_submissions.pdf

[6] Vickers A & Zollman C. (1999). “ABC of complementary medicine Homoeopathy”, British Medical Journal; 319(7217): 1115-8.

[7] Eizayaga, J. (2015). “Un informe del gobierno australiano crítico con la homeopatía, cuestionado e invalidado por serias falencias científicas y prejuicioso”. Disponible en: http://homeos.org/un-informe-del-gobierno-australiano-critico-con-la-homeopatia-cuestionado-e-invalidado-por-serias-falencias-cientificas-y-prejuicioso/

[8]  Bornhöft, G. and P. Matthiessen, eds. (2012). Homeopathy in healthcare—Effectiveness, appropriateness, safety, costs, Springer: Berlin.

[9]  Shaw D. (2012). “The Swiss report on homeopathy: a case study of research misconduct”, Swiss  Medical Weekly.

[10] Quirantes A (2014). ¿Homeopatía? Va a ser que no. Creative commons.

[11] Ernst E. (2012). “A critique of the Swiss report Homeopathy in Healthcare”, FACT; 17(3): 160-2.

[12] Von Ammon K, et al. (2013) “Familiarity, objectivity--and misconduct. Counterstatement to Shaw DM. The Swiss Report on homoeopathy: a case study of research misconduct”, Swiss Med Wkly.

[13] ________________ (2013). “Counterstatement to a FACT perspective article: `A critique of the Swiss report Homeopathy in Healthcare”, FACT; 18(2): 107-10.

[14] Mathie R, et al. (2014). “Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis”, Systematic Reviews, 3(142).

[15] Sutherland W. J.; Spiegel H. D. & Burgman, Mark. (2013). “Twenty tips for interpreting scientific claims”[Letter], Nature; 503(7476): 335-7.

[16] Ernst E. (2014). “<<Proof of concept that homeopathic medicines have clinical treatment effects.>> A challenge for experts to comment”. Disponible en: http://edzardernst.com/2014/12/proof-of-concept-that-homeopathic-medicines-have-clinical-treatment-effects-a-challenge-for-experts-to-comment/

[17] ______. (1997). “Homeopathy for postoperative ileus?: A meta-analysis”, Journal of Clinical Gastroenterology; 25(4): 628-33.

[18] Ernst E. (2014). “HOMEOPATHY: proof of concept or proof of misconduct?” Disponible en: http://edzardernst.com/2014/12/homeopaty-proof-of-concept-or-proof-of-misconduct/


Enlaces

Antecedente: Horizon II
Continuación: El Informe Australiano